Health Insurance : ఆరోగ్య బీమా...క్లెయిం తిరస్కరిస్తే...

ఆరోగ్యం ఎప్పుడు ఎలా ఉంటుందో చెప్పలేం. ఇలా అనుకోని విధంగా ఆసుపత్రిలో చేరాల్సి వచ్చినప్పుడు అయ్యే రూ.లక్షల ఖర్చును ధైర్యంగా ఎదుర్కోవాలంటే.. ఆరోగ్య బీమా పాలసీ ఇప్పుడు ఒక తప్పనిసరి అవసరంగా మారింది. దాదాపు అన్ని బీమా సంస్థలూ తమ ఆరోగ్య బీమా పాలసీదారులకు తమతో ఒప్పందం ఉన్న ఆసుపత్రుల్లో నగదు రహిత చికిత్స వెసులుబాటును కల్పిస్తున్నాయి. బీమా సంస్థతో ఒప్పందం లేని ఆసుపత్రిలో చేరినప్పుడు మాత్రం.. ముందుగా చేతి నుంచి డబ్బులు చెల్లించి, ఆ తర్వాత ఆ బిల్లులను బీమా సంస్థ నుంచి తిరిగి పొందాల్సిందే. ఇలాంటి సందర్భాల్లో కొన్నిసార్లు క్లెయిం తిరస్కరణకు గురయ్యే అవకాశం ఉంది. ఇలాంటి సందర్భాల్లో ఏం చేయాలి?

ఒక వస్తువును కొనేటప్పుడు దాని గురించి పూర్తి వివరాలు తెలుసుకుంటాం. ఆరోగ్య బీమా పాలసీని తీసుకునేటప్పుడూ ఇది పాటించాల్సిందే. పాలసీ ప్రతిపాదిత పత్రాన్ని క్షుణ్నంగా చదవాలి. నియమనిబంధనలన్నీ స్పష్టంగా అవగాహన చేసుకోవాలి. ముఖ్యంగా పాలసీలో వర్తించనివి ఏమిటి, వర్తించేవి ఏవి, ఒక్కో వ్యాధికి వేచి ఉండే వ్యవధి ఎంత? ఇవన్నీ తప్పనిసరిగా తెలిసి ఉండాలి. కొన్ని పాలసీల్లో ముందస్తు వ్యాధులపై శాశ్వత మినహాయింపు ఉండొచ్చు. కొన్ని గది అద్దెపై పరిమితులు విధిస్తుంటాయి. కొన్ని చికిత్సలను ఇంటి వద్ద ఉండి చేయించుకున్నా సరిపోతుందని పాలసీలో పేర్కొనవచ్చు. కొన్ని చిన్న చిన్న అనారోగ్యాలకు కవరేజీ ఉండదు అని చెబుతుంటాయి. కాబట్టి, వీటన్నింటినీ పాలసీ తీసుకునేముందే చూసుకోవాలి. ఒకవేళ తీసుకున్న తర్వాత తెలిసినా.. 15 రోజుల్లోపు దాన్ని తిరిగి ఇచ్చేసే అవకాశం ఉంటుందని మర్చిపోవద్దు.

అనవసరంగా చేరితే...
సాధారణంగా బీమా పాలసీ క్లెయింను సాంకేతిక కారణాలతోనే తిరస్కరిస్తుంటుంది. వైద్య బిల్లుల విషయంలో ఏదైనా తేడాలున్నట్లు తేలినా.. అంటే.. చికిత్సకు సంబంధించిన వివరాలు, ఔషధాల చీటీలతో బిల్లులను పోల్చి చూసినప్పుడు తేడాలుండటంలాంటివి. కొన్నిసార్లు అదనపు వివరాలనూ అడిగే అవకాశం ఉంటుంది. కొన్నిసార్లు ఆసుపత్రిలో చేరడం అనవసరంగా భావించవచ్చు. ఇలాంటి సందర్భాల్లో డాక్టర్‌ను సంప్రదించి, మీ చికిత్సకు సంబంధించిన పూర్తి వివరాలు తెలుసుకోండి. లేదా బీమా సంస్థ ఫిర్యాదుల విభాగాన్ని సంప్రదించండి. నెట్‌వర్క్‌ ఆసుపత్రికి చెందిన వైద్యులు.. ఆసుపత్రిలో చేరి చికిత్స చేయించుకోమన్న సందర్భాల్లో బీమా సంస్థ ఆ క్లెయింను తిరస్కరించడం అరుదుగానే జరుగుతుంది.

ఫిర్యాదు చేయండి..

అన్నీ సరిగానే ఉన్నా.. మీ క్లెయింను తిరస్కరించారని భావిస్తే.. వెంటనే మీ సమస్యను బీమా సంస్థ ఫిర్యాదుల విభాగానికి తెలియజేయండి. లేదా ఫిర్యాదుల పరిష్కార అధికారి (జీఆర్‌ఓ)కి లిఖిత పూర్వకంగా తెలియజేయండి. ఈ అధికారి వివరాలు మీ బీమా పాలసీ పత్రాల్లో ఉంటాయి. మీ పాలసీకి సంబంధించిన పూర్తి వివరాలు, తిరస్కరణకు చెప్పిన కారణాలు, అవసరమైన అన్ని పత్రాలనూ జత చేయండి. అయితే, ఫిర్యాదు చేసేముందు బీమా సంస్థతో మరోసారి సంప్రదింపులు చేసిన తర్వాతే జీఆర్‌ఓని సంప్రదించండి. భారతీయ బీమా నియంత్రణ, అభివృద్ధి ప్రాధికార సంస్థ (ఐఆర్‌డీఏఐ) ఈ ఫిర్యాదులన్నింటినీ ఒక నిర్ణీత వ్యవధిలో పరిష్కరించేందుకు ఏర్పాట్లు చేసింది. ఈ పరిష్కారం పాలసీదారుడికి ఆమోదయోగ్యం కాకపోతే.. తదుపరి చర్యలు తీసుకునే అవకాశం ఉంది.

అంబుడ్స్‌మన్‌ సహాయంతో...
బీమా సంస్థ లేదా జీఆర్‌ఓ సూచించిన పరిష్కారం సంతృప్తిని ఇవ్వకపోతే.. పాలసీదారుడు బీమా అంబుడ్స్‌మన్‌ను సంప్రదించవచ్చు. బీమా సంస్థ, పాలసీదారుడికి మధ్య అంబుడ్స్‌మన్‌ ఒక వారధిగా ఉంటారు. వీలైనంత వరకూ పాలసీదారుడి సమస్యను పరిష్కరించేందుకు ప్రభుత్వం ఏర్పాటు చేసిన వ్యవస్థ ఇది. అన్ని పత్రాలూ.. వివరణలూ పరిశీలించిన తర్వాత అంబుడ్స్‌మన్‌ తన తీర్పును వెలువరిస్తారు. దీన్ని ‘అవార్డు’గా చెబుతారు. ఈ అవార్డు వెలువడిన తర్వాత 30 రోజుల్లోగా బీమా సంస్థ దాన్ని పాటించాల్సి ఉంటుంది. అయితే, పాలసీదారుడు దీన్ని అంగీకరించకపోతే.. తదుపరి చర్యలు తీసుకునే అవకాశం ఉంది.
అంబుడ్స్‌మన్‌ ఇచ్చిన తీర్పూ నచ్చకపోతే.. పాలసీదారుడు వినియోగదారుల కోర్టును ఆశ్రయించవచ్చు.

కొవిడ్‌-19 విషయంలో..
కొవిడ్‌-19 చికిత్సకు సంబంధించి ఐఆర్‌డీఏఐ అనేకసార్లు స్పష్టతనిచ్చింది. ఆసుపత్రిలో చేరాల్సి వచ్చే సందర్భం, ఇంటి దగ్గర చికిత్స తదితర వాటినీ పేర్కొంది. ఈ నిబంధనలను అనుసరించి, బీమా సంస్థలు సంబంధిత క్లెయింలను పరిష్కరించాల్సి ఉంటుంది. క్వారంటైన్‌ సమయంలో అయ్యే ఖర్చునూ బీమా పాలసీలు ముందే పేర్కొన్న నిబంధనల మేరకు చెల్లించాల్సిందే. కొవిడ్‌-19కు సంబంధించిన బిల్లులను తిరస్కరించేముందు వాటిని ఒకటికి రెండుసార్లు  పరిశీలించాల్సిందిగా నియంత్రణ సంస్థ బీమా సంస్థలకు సూచించింది.
అన్ని వివరాలూ సరిగా ఉన్నప్పుడు.. క్లెయిం తిరస్కరించినా.. ఆందోళన చెందకూడదు. అవసరమైన పత్రాలు జత చేయడంతోపాటు, అన్ని వివరాలూ తెలియజేస్తే సాధ్యమైనంత వేగంగా మీరు ఖర్చు చేసిన మొత్తం వెనక్కి వస్తుంది.

- మయాంక్‌ భత్వాల్‌, సీఈఓ, ఆదిత్య బిర్లా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌