ఆరోగ్య బీమా క్లెయిం తిరస్కరిస్తే

చిన్న అనారోగ్యంతో ఆసుపత్రికి వెళ్తేనే వేల రూపాయలు ఖర్చవుతున్నాయి. దీన్ని తట్టుకోవాలంటే.. ఆరోగ్య బీమా ఇప్పుడు ఒక తప్పనిసరి అవసరంగా మారింది. చాలామంది ఈ పాలసీని తీసుకుంటున్నప్పటికీ.. దీన్ని పూర్తిగా అర్థం చేసు కోవడంలో కొన్ని పొరపాట్లు చేస్తున్నారు. ఫలితంగా.. అవసరమైనప్పుడు బీమా పాలసీ అండగా ఉండలేక పోతోంది. సాధారణంగా క్లెయిం తిరస్కరణకు దారి తీసే సందర్భాలు, వాటిని ఎలా అధిగమించాలనే విషయాలను తెలుసుకునే ప్రయత్నం చేద్దాం.

ఒకప్పటితో పోలిస్తే ఇప్పుడు బీమా పాలసీలను అర్థం చేసుకోవడం చాలా సులభం. భారతీయ బీమా నియంత్రణ, అభివృద్ధి ప్రాధికార సంస్థ (ఐఆర్‌డీఏఐ) ఎప్పటికప్పుడు పాలసీల నిబంధనల్లో మార్పులు, చేర్పులు తీసుకొస్తూనే ఉంది. బీమా పాలసీలకు సంబంధించి పూర్తి సమాచారం పాలసీదారులకు అర్థమయ్యేలా ఇవ్వాలని సంస్థలకు సూచించింది. ఈ మార్గదర్శకాలకు అనుగుణంగానే బీమా కంపెనీలు ఆరోగ్య బీమాను జారీ చేస్తున్నాయి. పూర్తి నిబంధనలను చదివి, వాటిని అవగాహన చేసుకునే సామర్థ్యం అందరికీ ఉండకపోవచ్చు. ఈ నేపథ్యంలో కొన్ని ముఖ్యమైన నిబంధనల గురించైనా తెలుసుకోవాల్సిన అవసరం ఉంది.

ఆరోగ్య సమాచారం సరిగా లేకపోవడం: క్లెయిం తిరస్కరణకు అత్యంత సాధారణ కారణాలలో ఇది ఒకటి. పాలసీని కొనుగోలు చేసే సమయంలో వ్యక్తులు తమ ఆరోగ్యం గురించి సరైన సమాచారాన్ని అందించాలి. ఇప్పటికే ఉన్న వ్యాధుల వివరాలు పూర్తిగా తెలియజేయాలి. బీమా సంస్థ దీన్ని అర్థం చేసుకొని, సరైన పాలసీ ఇచ్చేందుకు ప్రయత్నిస్తుంది. ముందస్తు వ్యాధుల గురించి తెలియజేయాల్సిందిగా బీమా సంస్థ ఇచ్చే సూచనలు చాలామంది పట్టించుకోరు. క్లెయిం సందర్భంలో ఇలాంటివి బయటపడినప్పుడు తిరస్కరణకు అవకాశం ఉంటుంది. కొన్నిసార్లు బీమా సంస్థ పాలసీని రద్దు చేసే అవకాశాలూ ఉంటాయి.

శాశ్వత మినహాయింపులు, నిరీక్షణ వ్యవధి: కొన్ని రకాల వ్యాధులకు పరిహారం ఇచ్చేందుకు నిర్ణీత వేచి ఉండే సమయం ఉంటుంది. ఈ గడువు లోపు క్లెయిం చేస్తే బీమా సంస్థ దాన్ని చెల్లించకపోవచ్చు. ఈ వ్యవధి ఏడాది నుంచి నాలుగేళ్ల వరకూ ఉండొచ్చు. ఈ వేచి ఉండే వ్యవధి ముగిసిన తర్వాతే వీటికి బీమా రక్షణ ప్రారంభమవుతుంది. కొన్ని వ్యాధులకు శాశ్వతంగా మినహాయింపు వర్తిస్తుందని పాలసీ ఇచ్చేటప్పుడే చెబుతాయి. అలాంటప్పుడు ఆ వ్యాధుల చికిత్సకు అయిన మొత్తానికి బీమా సంస్థల నుంచి పరిహారం రాదు.

సరైన పత్రాలు సమర్పించకపోవడం: బీమా క్లెయిం తిరస్కరణకు ఇది మరొక సాధారణ కారణం. చాలావరకూ బిల్లులను తిరిగి చెల్లించాలని (రీయింబర్స్‌మెంట్‌) కోరే క్లెయింలలో కనిపిస్తుంది. క్లెయింను పూర్తిగా పరిశీలించి, పరిహారం ఇచ్చేందుకు పాలసీదారులు అవసరమైన అన్ని పత్రాలనూ సమర్పించాలి. ఆసుపత్రి నుంచి అవసరమైన పత్రాలు, బిల్లులు, ఆరోగ్య నివేదికలు తీసుకొని, వాటిని క్లెయింకు జత చేయాలి. ఈ తప్పనిసరి పత్రాలు సమర్పించకపోతే, క్లెయిం తిరస్కరిస్తాయి. అదనపు సమాచారం అవసరమైనప్పుడు బీమా సంస్థలు పాలసీదారులకు ఆ మేరకు సమాచారం ఇస్తాయి.

మోసపూరిత క్లెయింల సందర్భంలో: పాలసీదారులు లేదా ఆసుపత్రులు కొన్నిసార్లు మోసపూరిత క్లెయింలను దాఖలు చేస్తుంటారు. వాస్తవ క్లెయిం ఖర్చులు చెప్పకుండా, కాస్త అధికంగా బిల్లులు వేయడం, ఔట్‌ పేషెంట్‌ చికిత్సలకు బదులు ఆసుపత్రిలో చేరడం, ముందస్తు వ్యాధులను దాచి పెట్టి, చికిత్స చేయించుకోవడంలాంటివి ఉంటాయి. వీటిని బీమా సంస్థ గుర్తిస్తే, పరిహారంలో కోత విధించడం లేదా పూర్తిగా తిరస్కరించడం చేయొచ్చు.  కొన్నిసార్లు ఆసుపత్రిలో చేరకుండానే బిల్లులు సృష్టించి, క్లెయిం చేయడం వంటివి చేస్తుంటారు. వీటిని తీవ్ర మోసాలుగా పరిగణిస్తారు. ఇలాంటప్పుడు బీమా సంస్థ పాలసీని రద్దు చేయడంలాంటి చర్యలు తీసుకుంటుంది.

క్లెయింను తిరస్కరించినప్పుడు ఆ వివరాలను స్పష్టంగా తెలియజేయాల్సిన బాధ్యత బీమా సంస్థకు ఉంటుంది. ఈ విషయంలో నియంత్రణ సంస్థ ఆదేశాలను బీమా సంస్థలు తప్పనిసరిగా పాటించాలి.

ఈ జాగ్రత్తలు తీసుకుంటే..

• ముందుగా బీమా పాలసీలో ఉన్న అన్ని షరతులనూ అర్థం చేసుకునేందుకు ప్రయత్నించండి. భవిష్యత్తులో క్లెయిం తిరస్కరణకు దారితీసే సందర్భాల గురించి తెలుసుకోవాలి. పాలసీ కొనుగోలు చేసేప్పుడు అన్ని వివరాలనూ స్పష్టంగా తెలియజేయడం ఎంతో అవసరం.
• పాలసీదారులు తప్పనిసరిగా బీమా సంస్థ మార్గదర్శకాలను అనుసరించాలి. పాలసీ పత్రంలో పేర్కొన్న శాశ్వత మినహాయింపులు, ఉప-పరిమితులను ప్రత్యేకంగా గమనించండి. నిర్ణీత వ్యాధులకు ఉన్న తప్పనిసరి నిరీక్షణ వ్యవధిని చూసుకోండి. వీలైనంత వరకూ తక్కువ నిరీక్షణ వ్యవధి ఉన్న పాలసీలను ఎంచుకునేందుకు ప్రయత్నించాలి.
• సాధ్యమైనంత వరకూ బీమా సంస్థతో ఒప్పందం ఉన్న ఆసుపత్రిలో చేరి, చికిత్స చేయించుకోవడమే మంచిది. దీనివల్ల మీరు చేతి నుంచి డబ్బు ఖర్చు చేయాల్సిన అవసరం లేకుండా, నగదు రహిత చికిత్సను అందుకునే వీలుంటుంది. బీమా సంస్థలు సాధారణంగా అన్ని పేరున్న ఆసుపత్రులతో కలిసి పనిచేస్తుంటాయి. కాబట్టి, మీకు ఇబ్బందేమీ ఉండదు. కొన్నిసార్లు మీరు చికిత్స కోసం వెళ్లిన ఆసుపత్రిని బీమా సంస్థ నిషేధిత జాబితాలో పెట్టొచ్చు. ఇలాంటప్పుడు పరిహారం ఇవ్వదు. కాబట్టి, ముందుగానే ఈ వివరాలను తెలుసుకోవాలి. బీమా సంస్థల వెబ్‌సైట్లను అప్పుడప్పుడూ పరిశీలిస్తుండాలి.
• ఎలాంటి సందేహాలున్నా బీమా సంస్థ సహాయ కేంద్రాన్ని సంప్రదించి, నివృత్తి చేసుకునేందుకు ప్రయత్నించాలి. ప్రస్తుతం బీమా సంస్థలు పాలసీదారులకు అవసరమైన ఆసుపత్రులను ఎంపిక చేసుకోవడంతోపాటు, ఇతర అంశాలపైనా సహాయం చేస్తున్నాయని గుర్తుంచుకోండి.
• బిల్లుల విషయంలో వాస్తవమైన చెల్లింపులే ఉండేలా చూసుకోవాలి. అధిక మొత్తానికి బిల్లులు వేస్తే, బీమా సంస్థ వాటిని చెల్లించకపోవచ్చు. ఇలాంటప్పుడు పాలసీదారులు చేతి నుంచి ఆ మొత్తాన్ని భరించాల్సి వస్తుంది. కాబట్టి, ఈ విషయంలో జాగ్రత్తగా ఉండాలి.

సనత్‌ కుమార్‌, చీఫ్‌ క్లెయిమ్స్‌ ఆఫీసర్‌, స్టార్‌ హెల్త్‌ అండ్‌ అలైడ్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ కంపెనీ